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급성 신부전
노인의 경우
신장의 사구체의 여과 속도는 30 세 무렵을 정점으로 이후 점차 감소하고 70 대에서는 청소년의 60 ~ 70 % 수준입니다. 노인은 이러한 신장 기능 저하에 의해 급성 신부전 을 일으키기 쉽습니다.
체내 수분량은 청소년에 비해 남녀 모두 약 10 % 감소하기 때문에 탈수 증상을 일으키기 쉽고, 설사, 구토, 발열, 이뇨제 등의 영향으로 쉽게 신부전이 됩니다.
고령자의 경우, 동시에 다양한 질병을 갖고있는 비율이 높기 때문에 약의 투여 기회가 많아지고, 특히 항생제와 진통 해열약, 악성 종양 (암)의 치료 또는 검사용 조영제 사용이 신부전의 원인이 될 수도 있습니다.
증상이 질병에 특이한 것이 아니라 전신 권태감 , 식욕 부진, 메스꺼움, 구토 등 외 불면증, 정신 착란 등 정신적 증상이 나타나는 경우도 있습니다 . 하지만 전혀 아무런 증상도 없는 경우도 종종 있어 주의가 필요합니다.
진단
급성 신부전 은 신전성 원인, 신성 원인, 신후성 원인 세 부분으로 나눌 수 있습니다.
1. 신장으로 가는 혈류의 감소로 인한 경우로 신전성 원인이라고 합니다.
심한 혈액 손실이나 탈수로 혈액의 흐름이 떨어지면 신장은 혈액이 모자란 허혈상태가 됩니다. 저혈량과 저혈압으로 인한 신장허혈은 신장을 손상시키고 급성 신부전을 초래합니다. 급성 신부전의 55∼70%가 신전성 원인으로 심한 탈수, 과다 출혈, 화상, 심한 구토, 장기적인 이뇨제 복용, 췌장염이나 복막염, 패혈증 등이 원인이 됩니다.
2. 신장자체의 직접적인 손상으로 인한 경우로 신성 원인이라고 합니다. 신장 질환이나 신장 독성 물질에 의한 경우로 급성 신부전의 25∼40%를 차지합니다.
3., 신장이후의 요로의 이상으로 발생하는 경우인데 신후성 원인이라고 합니다. 결석, 종양, 요로 협착 등 요로계의 어느 부위가 폐쇄되어 초래되는 것으로 급성 신부전의 약 5%를 차지합니다.
노인은 이차적으로 심장 마비 나 중증 감염증을 발병하기 쉬우므로 조기 진단, 조기 치료가 중요합니다. 그 때는 신성 또는 신후성에 따라 치료 방침이 다르기 때문에 이 중 어느 쪽인지의 진단이 필요합니다.
치료와 관리 포인트
급성 신부전을 앓고있는 경우에는 우선 체액이 감소하여 탈수 상태에 있는지, 체액 초과 상태에 있는지를 판단합니다. 탈수에 의한 신장전 급성 부전은 전해질 수치를 참고 합니다.
탈수가 개선되면, 루프 이뇨제를 정맥 주사 합니다. 이뇨 반응을 확인하면서 20~100mg까지 증량 그동안 소변 양이 2 배가 되면 계속합니다. 도파민의 지속 투여와 나트륨 ,이뇨 펩티드의 투여도 유효한 경우 모두 정맥 투여합니다. 이들은 병용도 가능합니다.
이러한 치료가 효과가 없고 폐수종,뇌신경 증상의 출현, 고 칼륨 혈증 (6mEql 이상), BUN이 80mgdl 이상 HCO3가 15mEql 다음의 경우는 투석 치료가 필요합니다.
고칼륨 혈증 은 치명적인 부정맥을 유발하기 때문에 투석을 준비하는 동안에도 긴급 조치가 필요합니다.
회복기는 대량으로 소변이 나오기 때문에 수분 보충 및 전해질 주입을 실시하여 탈수 상태가 되지 않도록 주의합니다.
만성 신부전
노인의 경우
급성 신부전 과 마찬가지로 자각 증상이 부족하고, 또한이 질병에 특유한 증상은 없습니다.
혈청 크레아티닌 (Cr) 값은 신장 기능뿐만 아니라 근육량도 관계되지만, 고령자에는 일반적으로 근육량이 적기 때문에 신장 기능 저하에 비해서는 혈청 크레아티닌이 낮은 값에 머물 수 있습니다. 청소년에 비해 영양 상태가 나쁘고, 단백질 분해에 의한 이화도 항진, 요소 질소 (BUN)이 높은 경우가 많은 것도 유의할 필요가 있습니다.
진단
만성 신부전 의 진행 정도는 당뇨병성 신증에서는 빨리 양성 신장 경화증은 완만하다는 것도 진단에 있어서 참고해야 합니다.
신부전의 진단은 높은 질소 혈증의 상태를 어떻게 판단 하느냐에 따라, 급성 신부전 뿐만 아니라 신장 기능의 평가는 BUN, Cr 대신 가능한 한 크레아티닌 클리어런스로 평가해야합니다.
최근에는 나이와 성별을 고려하여 추산 사구체 여과 속도로 판정하는 경우가 많아지고 있습니다.
치료와 관리 포인트
다이어트는 단백질 제한 (0.1 6gkg 이하)과 칼륨 제한 (1500mg 이하)이 중요합니다. 약물 요법으로 당뇨병 신증 과 IgA 신증에서 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제가 신장 보호 작용을 나타내므로 소량으로 신중히 투여합니다.
또한 혈청 크레아티닌치가 2mgdl 이상이면, 루프 이뇨제를 사용합니다. 투석 도입 후 합병증 예방과 일상 생활 동작 (ADL), 삶의 질 (QOL)의 유지, 사회 생활 복귀가 주체가되고 있습니다.
따라서 식이 요법도 각종 제한은 완화됩니다. 단백질 제한은 혈액 투석 (HD)에 체중 1kg 당 1 · 0-1 · 2g, 복막 투석 (CAPD)는 1 · 1 ~ 1 · 3g입니다.
칼륨 제한은 HD에서는 1500mg , 약물 요법이 필요 없는 신부전과 동일하지만, CAPD는 2000~2500mg 으로 완화됩니다. 약물 요법은 500ml의 이뇨가 유지되면 체액 관리의 목적으로 루프 이뇨제를 사용합니다.